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山西2011年卫生系列高级职称评审专业能力考试申报表
报名序号：
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基本信息 |
姓 名 |
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性 别 |
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身份证编号 |
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参加工作时间 |
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工作单位 |
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现有资格信息 |
现有技术资格 |
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现有资格取得年月 |
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现有资格 聘任年月 |
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执业类别 |
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报考级别 |
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报考专业 |
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教育情况 |
参评学历 |
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参评学位 |
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毕业学校 与专业 |
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最高学历 |
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最高学位 |
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毕业学校 与专业 |
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联系方式 |
手机 |
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固定电话 |
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单位地址 |
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邮 编 |
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以下由审核部门填写盖章 |
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审查意见 |
工作单位或档案 存放单位审查意见 印章 年 月 日 |
上级主管部门审核意见 负责人签章 年 月 日 |
山西省卫生考试中心 审定意见 负责人签章 年 月 日 |
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备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
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