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2012年护士资格考试辅导:护理评估概述

时间:2011-12-26 13:46 来源: 作者: 301613 点击:

2012年护士资格考试辅导:护理评估概述

  (一)收集资料的目的

  1.病人的健康资料是确立护理诊断的依据。因此客观、完整地收集资料有利于护士准确地确立护理诊断

  2.制定护理计划提供依据。

  3.为评估护理效果提供依据。

  4.积累资料,为护理科研提供依据。有利于收集病人的健康动态资料,指导护理计划的修改和补充。

  (二)资料的类型

  1.主观资料 病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如“我感觉烦闷”“我担心自己的病治不好了”“我希望得到最好的护理照顾”等。

  2.客观资料 是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。如血压120/80mmHg、心率86次/min、血红蛋白60g/L、右下腹肿物3cm×5cm等。

  (三)资料的来源

  1.直接来源病人 是健康资料的主要来源。

  2.间接来源病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。

  有关保健人员,如主治医师、营养师、心理医师等。

  病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。

  体格检查所见。

  医疗和护理的有关文献资料。

  (四)资料的内容

  1.病人的一般资料 主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状态、家庭住址、宗教信仰、联系人等。现在健康状况此次发病情况、住院目的、入院方式及医疗诊断等。

  2.过去健康状况 既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。

  3.生活状况及自理程度如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方式等。

  4.护理体检 包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。

  5.心理社会状况 如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、对护理的要求、希望达到的健康状态、应对能力等。工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家属成员对病人患病的态度及对疾病的了解和认识等。近期的应激事件如失业、丧偶、离婚、家人生病等。

  (五)收集资料的方法:观察、体检和交谈

  1.观察 是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。

  (1)视觉观察:运用眼睛观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。

  (2)触觉观察:运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征,如皮肤温度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。

  (3)听觉观察:运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音,如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。

  (4)嗅觉观察:运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味。

  2.护理体检:

  3.交谈 护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。

  (1)安排合适的环境有助于获得可靠、全面的病人健康资料;沟通感情,建立良好的护患关系;

  (2)说明交谈的目的和所需要的实践。及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息;为病人提供心理支持。

  (3)引导病人抓住交谈的主题:

  ①针对交谈主题有准备、有计划的进行,引导病人交谈。

  ②病人叙述时注意倾听,不要随意打断或提出新的问题,对病人的陈述及时给予解释和反应。

  ③交谈完毕,结束时进行小结。征求病人意见,致谢。

  交谈要点:交谈环境舒适、安静,有利于保护病人的隐私;抓住主题,引导交谈;注意倾听;语句表达清晰,语意明确,语速适当;谈毕小结。

  (六)资料的组织及记录

  1.资料的整理 将收集的健康资料按一定的方法进行分类,并检查有无遗漏的过程。

  2.记录

  (1)及时记录。客观记录病人的叙述和临床所见。

  (2)主观资料记录病人原话,加引号。

  (3)客观资料用可测量的词描述,记录使用医学术语。

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