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2012年护士资格考试辅导资料+试题练习:创伤病人的护理

时间:2012-05-08 10:29 来源: 作者: kary 点击:

第一节 创伤病人的护理

  创伤是指机械力作用于人体所造成的损伤。(损伤是任何原因造成的组织结构完整性破坏或功能障碍)随着社会的发展。日益发达的交通和不断提高的机械化程度,创伤的发生率不断上升。对人类的健康构成了很大的威胁。手术也是一种特殊的创伤。

  一、分类
  创伤分类方法较多,可按致伤因素、受伤部位、伤情轻重来进行分类。软组织的创伤根据皮肤完整性可分为闭合伤和开放伤两类。
  (一)闭合伤
  受伤部位皮肤、黏膜仍保持完整,多由钝性暴力所致。
  1.
挫伤 钝性暴力所致皮下组织、肌肉和小血管损伤,重者甚至伤及内脏。表现为伤部肿胀、疼痛和皮下淤血。
  2.
扭伤 外力使关节异常扭转引起关节囊、韧带、肌腱损伤,出现关节疼痛、肿胀和活动障碍。
  3.
挤压伤 人体肌肉丰富部位,遭受重物较长时间、较大范围的挤压造成受压部位肌肉广泛缺血坏死,严重者可发生以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾衰竭及休克,临床称为挤压综合征。
  4.
爆震伤 是由爆炸产生的冲击波造成的损伤,体表多无明显伤痕,可引起内脏损伤,尤以含气的肺组织、肠管及鼓膜为甚。
  (二)开放伤
  受伤部位皮肤、黏膜的完整性遭到破坏,有伤口和出血,有细菌侵入,感染机会增加。
  1.擦伤 皮肤被粗糙物摩擦,造成的浅层组织损伤。创面有擦痕、小出血点和浆液渗出。
  2.刺伤 尖锐物体刺入人体所造成的损伤。创口小而深,有时可伤及深部器官。
  3.切割伤 由锐利器械所造成的损伤。创缘整齐,周围组织损伤较少,易造成血管、神经、肌腱等深部组织损伤。
  4.裂伤 钝物打击引起软组织、皮肤裂开。创缘不整齐,周围组织破坏较重,易发生坏死和感染。
  5.撕脱伤 暴力的卷拉或撕扯,造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱,损伤严重,出血多且易感染。
  6.火器伤 由枪、炮等武器的发射物所致的损伤。伤情复杂,易伤及深部器官,组织破坏多,污染重,常有异物存留。

  二、病理生理
  1.局部反应 局部变化是在多种细胞因子参与下,发生的
创伤性炎症反应、细胞增生和组织修复过程。局部反应轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害和性质,以及污染程度和是否有异物存留有关。局部炎症反应是非特异性的防御反应,有利于清除坏死组织及组织修复。
  2.全身性反应 是因受到严重创伤,机体受刺激所引起的非特异性应激反应及代谢反应,为维持自身稳定所必需。一般情况下的创伤性炎症有利于创伤修复,但反应强烈或广泛时不利于创伤愈合。

  三、创伤的修复
  1.创伤修复的基本过程
  (1)
伤口填充与炎症反应:伤后立即发生,约持续3~5天。先由血凝块和纤维蛋白充填创腔,然后在炎性细胞和酶类物质的作用下清除受损和坏死组织。
  (2)
细胞增殖与肉芽形成:浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移,可覆盖创面而修复,但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织生成的形式来完成。创伤性炎症出现不久,局部新生的成纤维细胞、内皮细胞和毛细血管等共同构成肉芽组织,新生上皮也开始由创缘向中心生长,直至伤口修复。
  (3)
组织塑形:随着成纤维细胞合成胶原纤维的增多,伤口强度迅速增大并趋于稳定,肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织。过多的瘢痕组织通过各种酶和运动应力的作用,不断调整修复,以适应生理功能的需要。
  2.创伤愈合类型
  (1)
一期愈合:组织修复以原来细胞为主,仅含少量纤维组织,创缘对合整齐、愈合快、功能良好,如上皮细胞修复皮肤和黏膜。
  (2)二期愈合:以纤维组织修复为主,愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳,主要见于创面较大、坏死组织多或并发感染的伤口
  3.影响创伤修复的因素 主要有局部和全身两个方面。在局部因素中伤口感染是最常见的原因。其他还有伤口内有异物存留或过多的坏死组织,阻隔新生细胞与基质的连接;局部缝合或包扎过紧、伤口局部血液循环不良、局部制动不够等均不利于伤口愈合。全身性因素主要有营养不良,尤其是蛋白质、维生素C、铁、锌等元素缺乏;某些药物(如糖皮质激素、细胞毒性药物)的大量使用以及放射线照射等;免疫力低下的疾病,如糖尿病、肝硬化、艾滋病及全身性严重并发症;其他如年龄、心理压力等对创伤修复都有影响。

  四、临床表现
  1.局部表现
  (1)疼痛:与受伤部位的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素有关。疼痛对伤情判断有意义,因此在诊断明确前应慎用麻醉性止痛药,以免漏诊或误诊。
  (2)肿胀和瘀斑:是局部出血和(或)炎性渗出所致。
  (3)功能障碍:组织结构破坏直接造成功能障碍,局部的疼痛也使活动受限。某些急性器官功能障碍迅速导致死亡,如窒息、开放性或张力性气胸引起的呼吸衰竭。
  (4)伤口与出血:见于开放性损伤,伤口内有出血、血块或异物。
  2.全身表现 轻伤病人无明显的全身症状,较重者可出现。①发热:伤口内出血、组织细胞分解产物吸收以及部分炎症介质的作用导致发热,并发感染时可出现高热。②生命体征的改变:伤后儿茶酚胺释放增加,使心率和脉搏加快,当发生大出血和休克时,则血压降低、脉搏细数、呼吸加快。③其他可有口渴、尿少、食欲不振、乏力、体重减轻等,妇女可有月经失调。
  3.并发症 重度创伤病人继发感染或伴有休克时,可诱发多系统器官功能障碍,如
急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、应激性溃疡等。

  五、辅助检查
  1.实验室检查 血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况;尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病;血电解质和血气分析可了解水、电解质、酸碱平衡失调状况及有无呼吸功能障碍;其他血生化检查有助于了解肝肾功能状况。
  2.影像学检查 X线透视或摄片、B超、CT、MRI、选择性血管造影等,对深部组织和内脏损伤均有一定的辅助诊断价值。
  3.穿刺和导管检查 胸、腹腔穿刺可证实有无内脏破裂、出血;导尿有助于计算尿量、了解尿道和膀胱有无损伤。监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能。
  4.其他 对严重创伤病人,采用多功能监护仪和其他实验室检查方法,监测心、肺、脑、肾等重要器官的功能,以利于观察病情变化,及时采取治疗措施。

  六、治疗原则
  1.全身治疗 积极抗休克、保护器官功能、加强
营养支持、预防继发性感染和破伤风等疗法。
  2.局部治疗
  (1)闭合性损伤:如无内脏合并伤,多不需特殊处理,可自行恢复。如骨折脱位,及时复位,并妥善固定,逐步进行功能锻炼;如合并内脏损伤或破裂,如颅内血肿、内脏破裂等,应紧急手术。
  (2)开放性损伤:
清洁伤口,及早清创缝合、应用抗生素,伤后12小时内使用破伤风抗毒素。如伤口已有明显感染现象,则应加强换药,积极控制感染
  清创术又称扩创术,是用
手术方法彻底地清理污染伤口,使之变为清洁伤口,以减少感染机会,常能达到一期愈合。清创术应争取在伤后6~8小时内施行,但对污染较轻、头面部的伤口、早期已应用有效抗生素等情况,清创缝合的时限可延长至伤后12小时
  清创步骤:①清创前准备,选择适当的麻醉方法,清洁创口周围皮肤。②创口清洗、消毒。③清除无生机组织。④修复各层组织及缝合伤口。对清创彻底的新鲜伤口即时将伤口缝合,称为一期缝合;对伤口污染重,清创不彻底,感染危险大者,也可观察1~2日后考虑延期缝合。

  七、护理问题
  1.疼痛 与损伤刺激神经末梢、炎性物质刺激有关
  2.组织完整性受损 与开放性伤口、皮肤的防御和保护功能受损等有关
  3.体液不足 与组织出血、体液丢失有关
  4.潜在并发症:休克、挤压综合征、多器官功能障碍综合征

  八、护理措施
  (一)急救
  救治工作原则:
保存生命第一,恢复功能第二,顾全解剖完整性第三
  1.抢救生命 优先处理危及生命的紧急情况,如心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等,并迅速将病人抢救至安全处,避免继续或再次受伤。
  2.判断伤情 经紧急处理后,迅速进行全面、简略且有重点的检查,注意有无内脏损伤情况,并作出相应处理。
  3.呼吸支持 立即清理口腔异物,使用通气道维持呼吸道通畅。
  4.迅速有效止血 以无菌或清洁的敷料包扎伤口。用
压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械迅速控制伤口大出血。使用止血带止血时,要注意正确的缚扎部位、方法和持续时间,一般每隔1小时放松2~3分钟,避免引起肢体缺血性坏死。
  5.维持循环功能 稳定积极抗休克,主要是止痛、有效止血和扩容。
  6.包扎伤口 颅脑、胸部、腹部伤应用
无菌敷料或干净布料包扎,封闭开放性气胸的胸壁伤口,用敷料或器具保护腹腔脱出的内脏。
  7.妥善固定骨折 可用夹板或代用品,也可用躯体或健肢来固定骨折肢体,注意远端血运。
  8.安全转运 病人待伤情稳定,专人迅速护送病人到医院。搬动前叫肢应妥善固定,疑有脊柱骨折,应三人以平托法或滚动法将病人
平卧于硬板床上,防止脊髓损伤;胸部损伤重者,宜取伤侧向下的低斜坡卧位,以利健侧呼吸;运转途中病人的头部应朝后(与运行方向相反),避免脑缺血突然死亡。保证有效输液,给予止痛、镇静,预防休克。
  (二)软组织闭合性创伤的护理
  1.观察病情 注意观察局部症状、体征的发展。密切观察生命体征的变化,注意有无深部组织器官损伤,对挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重,注意是否发生急性肾功能衰竭。
  2.局部制动 抬高患肢
15°~30°,以减轻肿胀和疼痛。伤肢选用夹板、绷带等方法固定制动,以缓解疼痛,利于修复。
  3.配合局部治疗 小范围软组织创伤后早期局部冷敷,以减少渗血和肿胀。24小时后可热敷和理疗,促进吸收和炎症消退。血肿较大者,应在无菌操作下穿刺抽吸并加压包扎。
  4.促进功能恢复 病情稳定后,配合应用理疗、按摩和功能锻炼.促进伤肢功能尽快恢复。
  (三)软组织开放性创伤的护理
  1.对污染伤口进行
清创缝合,术后护理措施如下:
  (1)密切观察病情:严密观察伤口情况,如出现感染征象时,应及时处理。注意伤肢末梢循环情况,如发现肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱时,报告医生并配合处理。
  (2)加强支持疗法:输液、输血,防治水、电解质紊乱,纠正贫血。加强营养,促进创伤的愈合。
  (3)预防感染:尽早选用合适的抗生素,受伤后及时用破伤风抗毒素。
  (4)心理护理:安慰病人。稳定情绪。尤其对容貌受损或有致残可能的病人,多作心理疏导,减轻其心理上的压力,积极配合治疗。
  (5)功能锻炼:病情稳定后,鼓励并协助病人早期活动,指导病人进行肢体功能锻炼,促进功能恢复和预防并发症。
  2.感染伤口应加强换药,积极控制感染。换药亦称更换敷料,是对经过初期治疗的伤口作进一步处理的总称。其目的是动态观察伤口变化,保持引流通畅,控制局部感染,保护并促进新生上皮和肉芽组织生长,使伤口尽快愈合。
  (1)伤口换药顺序:
先清洁伤口、再污染伤口、最后感染伤口。
  (2)换药的次数:一期缝合伤口术后2~3日换药1次,如手术切口,如无感染至拆线时再换药;分泌物不多,肉芽组织生长良好的伤口,每日或隔日换药1次;脓性分泌物多,感染重的伤口,每日1次或数次
  (3)浅表肉芽伤口的处理:
肉芽生长健康:以盐水棉球拭去分泌物后,外敷等渗盐水纱布或凡士林纱布即可。②肉芽生长过度:可将其剪平,以棉球压迫止血。③肉芽水肿:可用5%氯化钠溶液湿敷。④伤面脓液量多而稀薄:可用0.1%依沙吖啶或0.02%呋喃西林溶液纱布湿敷。⑤伤面脓液稠厚且坏死组织多,应用硼酸溶液(优琐)等湿敷。
  (四)深部组织或器官创伤的护理
  疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等部位的损伤,应严密观察病情变化,加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测。采取积极的措施防治休克和多器官功能障碍,最大限度地降低病人死亡率。
  (五)健康教育
  社区人群注意交通安全及劳动保护。指导病人加强营养,以积极的心态配合治疗,促进组织和器官功能的恢复。督促病人坚持身体各部位的功能锻炼,防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症,以促使患部功能得到最大康复。

  练习题:
  1.开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是
  A.是锐性暴力还是钝性暴力所致
  B.皮肤或粘膜是否保持完整
  C.是否合并有内脏损伤
  D.是否引起局部感染
  E.是直接暴力还是间接暴力所致
  『正确答案』B
  2.对严重挤压伤病人,护理时除严密观察生命体征外,还应特别注意
  A.意识状态
  B.肢端温度
  C.局部疼痛情况
  D.尿量
  E.末梢循环情况
  『正确答案』D
  3.开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的病人,现场急救应首先
  A.固定骨折
  B.止痛
  C.止血
  D.输液
  E.输血
  『正确答案』C
  4.创伤现场急救下列哪项是错误的
  A.对窒息患者立即送医院抢救
  B.作简要的全身检查
  C.有活动性出血者立即包扎止血
  D.严密观察生命体征
  E.可疑骨折就局部固定
  『正确答案』A
  5.清创术的最好时机是伤后
  A.6~8个小时
  B.8~10个小时
  C.10~12个小时
  D.12~16个小时内
  E.24小时内
  『正确答案』A
  6.有关换药的次数哪项不妥
  A.一期缝合伤口拆线时再换药
  B.肉芽组织生长良好的伤口隔日换药一次
  C.浅表感染伤口每日换药一次
  D.脓腔引流伤口每日换药一次
  E.脓性分泌物多的伤口每日换药2~3次
  『正确答案』A
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