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2012年护士资格考试辅导资料+试题练习:乳腺癌病人的护理

时间:2012-05-14 10:23 来源: 作者: kary 点击:

第十六节 乳腺癌病人的护理

  乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,其发病率仅次于子宫颈癌,部分城市居女性恶性肿瘤之首位。多数乳癌起源于乳管上皮,少数起源于腺泡。病理分型分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌和其他罕见癌。其中临床最常见的是浸润性非特殊癌。
  
  一、病因
  病因尚不清楚。
大多数发生在40~60岁绝经期前后的妇女,其发病原因多数认为与性激素紊乱有关。乳腺是雌激素、孕激素及泌乳素等内分泌激素的靶器官,其中雌酮及雌二醇与乳癌的发病有直接的关系
  乳腺癌发生的易感因素:
乳腺癌家族史:一级亲属中有乳腺癌病史者,发病危险性是普通人群的2~3倍;内分泌因素:月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁与乳腺癌发病均有关;乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关;④营养过剩、肥胖、高脂饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激,从而增加发病机会;⑤环境因素和生活方式
  
  二、临床表现
  
早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块,病人多在无意中发现而就医。常发生在乳房的外上象限,其次在乳晕区和内上象限。肿块质硬,表面不光滑,边缘不整齐,与周围组织分界不清。早期尚可被推动,乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁,使肿块固定不易推动。
  随着肿块体积增大,侵及周围组织可引起乳房外形改变。若
癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带,使之收缩,导致皮肤表面凹陷,称为“酒窝征;如癌肿侵犯近乳头的大乳管,则可使乳头偏移、抬高或内陷,造成两侧乳头位置不对称;癌肿继续增大,与皮肤广泛粘连,当皮内或皮下淋巴管被癌细胞堵塞时,可出现皮肤淋巴水肿,在毛囊处形成许多点状凹陷,使皮肤呈“桔皮样”改变。若乳房较小,而肿块较大时,乳房局部隆起。乳腺癌晚期皮肤破溃形成菜花样溃疡,其表面易出血,且有恶臭的分泌物。
  
乳腺癌淋巴结转移多见于同侧腋窝,开始为少数散在的淋巴结肿大,质硬,无压痛,尚可推动。随后肿大的淋巴结增多,并融合成团,甚至与皮肤和深部组织粘连,不易推动。如果堵塞腋窝主淋巴管时,则发生上肢淋巴水肿。晚期可有锁骨上淋巴结转移及肺、肝、骨等远处转移症状。
  乳腺癌与其他疾病的鉴别见表。
  几种常见乳房肿块的鉴别
  
  
  三、辅助检查
  1.影像学检查 
X线钼靶摄片和干板照相检查,对区别乳房肿块性质有一定的价值,可用于乳癌的普查;超声显像能发现直径在1cm以上的肿瘤,属无损伤性检查,主要用于鉴别囊性肿块与实质性肿块
  2.病理学检查 可用细针穿刺肿块吸取
组织细胞做细胞学检查。对疑为乳癌者,最好是做好乳腺癌根治术的准备,将肿块连同周围乳腺组织一并完整切除,术中作快速冰冻病理学检查。如确诊为乳腺癌,根据切缘有无癌残留等情况选择手术方式。
  
  四、治疗原则
  
以手术治疗为主,辅以化学药物、内分泌、放射治疗和生物治疗等综合治疗。手术方式有乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、全乳切除术和保留乳房的乳腺癌切除术。手术方式的选择应根据病理分型、临床分期及辅助治疗的条件而定。
  乳腺癌根治术的手术范围广,切口上端起自锁骨下端至腹直肌上段,切除肿瘤周围3cm宽的皮肤,细致剥离皮片内侧到胸骨旁,外侧到腋中线,将整个乳房、胸肌、腋下和锁骨下淋巴结及脂肪组织整块切除;如在上述手术中,保留胸肌,称作乳腺癌改良根治术,是目前常用的手术方式。如在乳腺癌根治术中同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结称为扩大根治术。
  
  五、护理问题
  1.焦虑或恐惧 与对癌症的预后及乳房缺失有关
  2.躯体移动障碍 与切口瘢痕牵拉有关
  3.潜在并发症:手术后伤口皮瓣坏死
  
  六、护理措施
  (一)手术治疗的护理
  1.手术前护理
  (1)心理护理:护士要关心和尊重病人,耐心倾听病人的诉说。介绍手术的必要性,让治疗成功的病例现身说教,以解除其顾虑。有要求修复胸壁外形的病人,可建议作隆胸手术或乳房再造手术,可以弥补乳房切除后体形外观的改变,以提高病人的生活质量。
  (2)
妊娠期或哺乳期的乳腺癌病人,前者应立即终止妊娠,后者应断乳,以免因体内激素水平活跃而加快癌肿发展
  (3)手术前常规准备:应按手术范围准备皮肤,如需植皮者,要做好供皮区的皮肤准备。对高龄病人应做心肺功能检查,如有异常应及时处理,以减少术中、术后心肺功能失代偿的并发症。
  2.手术后护理
  (1)卧位:
待血压平稳后取半卧位,以利于引流和改善呼吸功能。
  (2)观察病情:按时测生命体征,若由于胸壁加压包扎导致呼吸有压迫感,应做好解释工作;如有胸闷、呼吸窘迫,应判断是否因术中损伤胸膜而发生了气胸。注意观察患侧肢体远端的血液供应情况、伤口敷料有无渗血,以及引流液量和性质。
  (3)预防患侧手臂水肿:
因腋窝淋巴结切除后,上肢淋巴回流受阻,或因组织粘连压迫静脉等原因,可出现患侧上肢水肿。术后患侧上肢用软枕垫高,并进行上肢远心端的按摩,以促进静脉和淋巴的回流。绝对禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血,以免加重循环障碍
  (4)
伤口护理:①保持引流通畅。皮瓣下引流管作持续负压吸引,使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态,有利于创面渗液的排出,也使皮瓣均匀地附着于胸壁,便于皮瓣建立新的血液循环。负压维持在3~6kPa为宜,并保持引流通畅,负吸器充盈1/2~1/3时应及时清除。更换敷料时发现皮瓣下积液,应在无菌操作下穿刺抽吸,然后再加压包扎;若发现皮瓣边缘发黑坏死时,应及时报告医生并协助将其剪除,待创面自行愈合,或待肉芽生长良好后再植皮。②防止皮瓣移动。术后伤口覆盖多层敷料并用胸带(或绷带)包扎,使胸壁与皮瓣紧密贴合。包扎松紧度要适当,包扎过紧会影响皮瓣血液循环,若患侧上肢脉搏摸不清、肢端发绀、皮温降低,提示腋部血管受压,应调整绷带松紧度。
  (二)化疗或放疗的护理(略)
  (三)内分泌治疗的护理
  绝经前妇女主要采用手术切除卵巢或用放射线照射卵巢的方法,以消除体内雌激素的来源,
称为去势治疗,以达到抑制乳腺癌及其转移灶生长的目的。使用雄激素对绝经前病人也有同样作用,但用雄激素治疗会出现多毛症、嗓音变粗等男性化现象,应事先做好解释工作,取得病人的合作。
  现在手术切除的乳腺癌标本除了病理检查外,还检测雌激素受体(ER),如ER阳性者对内分泌治疗有效。现多应用
抗雌激素制剂三苯氧胺(tamoxifen),其结构与雌激素相似,在靶器官内与雌激素争夺ER,三苯氧胺与ER复合物能影响DNA基因转录,从而抑制肿瘤细胞生长,达到降低乳癌复发和转移的目的,特别是对ER阳性的绝经后妇女疗效更为明显。三苯氧胺的用量为每天20mg,至少服用3年,该药的副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、阴道干燥或分泌物多;长期应用后个别病例可能发生子宫内膜癌,应注意观察。新近发展的芳香化酶抑制剂。如:来曲唑,有资料证明其效果优于三苯氧胺。
  
  七、健康教育
  1.患侧上肢功能锻炼 早期功能锻炼是减少瘢痕牵拉,恢复术侧上肢功能的重要环节。术后24小时内患侧肩部制动,以免腋窝皮瓣移动而影响愈合,病人可作伸指、握拳、屈腕活动。术后1~3天,进行上肢肌肉等长收缩,开始肘关节伸屈活动;术后第4天病人应开始作肩关节小范围活动,开始病人练习患侧手扪对侧肩部及同侧耳朵的动作,伤口愈合拆线后,病人循序渐进地增加肩部功能锻炼。
  2.出院病人的指导 指导病人自我心理调节,保持豁达开朗的心境和稳定的情绪。介绍出院后化疗、放疗的方案及复查日期。手术后5年内应避免妊娠,因为妊娠可促使乳癌复发。
  3.普及妇女自查乳房知识。
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