首 页 | 考试动态 护士考试 | 药学考试 | 医学技术考试 | 执业医师考试 | 主治医师考试 | 高级职称考试 | 执业药师考试 | 医院考试 | 医院招聘 | 考试宝典
搜索

各地
动态

北京 天津 上海 重庆 河北 山西 贵州 黑龙江 辽宁 吉林 江苏 浙江 安徽 福建 江西 山东
河南 湖南 湖北 广东 海南 四川 云南 内蒙古 广西 陕西 甘肃 宁夏 青海 西藏 新疆 全国

2012年护士资格考试辅导资料+试题练习:脑损伤病人的护理

时间:2012-05-16 14:43 来源: 作者: kary 点击:

  2012年护士资格考试辅导资料+试题练习:脑损伤病人的护理

第四节 脑损伤病人的护理

  暴力作用于头部后立即发生的损伤称为原发性脑损伤,主要有脑震荡和脑挫裂伤;头部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为继发性脑损伤,主要有脑水肿和颅内血肿。按伤后脑组织与外界是否相通,分为闭合性和开放性脑损伤两类。

  一、脑震荡
  脑震荡是指头部受到撞击后,立即发生一过性神经功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。
  (一)临床表现
  病人在伤后立即
出现短暂的意识丧失,一般持续时间不超过30分钟,同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变缓、呼吸浅慢,各生理反射迟钝或消失。意识恢复后对受伤时,甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆,而对往事记忆清楚,此称为逆行性健忘。清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状,一般可持续数日或数周。神经系统检查无明显阳性体征。
  (二)治疗原则
  脑震荡无需特殊治疗,应卧床休息1~2周,给予镇静剂等对症处理,病人多在2周内恢复正常。

  二、脑挫裂伤
  
脑挫伤指暴力作用头部后,脑组织遭受破坏较轻,软脑膜尚完整者;脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂,伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在,故合称为脑挫裂伤。
  (一)临床表现
  1.
意识障碍 是脑挫裂伤最突出的症状,伤后立即出现昏迷,昏迷时间超过30分钟,可长达数小时、数日至数月不等,严重者长期持续昏迷。
  2.局灶症状与体征 脑皮质功能区受损时,伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征,如语言中枢损伤出现失语,运动区受损伤出现锥体束征等。
  3.头痛、呕吐 与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性,脑脊液检查有红细胞。
  4.
颅内压增高与脑疝 因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高
  5.CT或MRI检查 可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。
  (二)治疗原则
  脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅,防治脑水肿,加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。当病情恶化出现脑疝征象时,需手术开颅作脑减压术或局部病灶清除术。

  三、颅内血肿
  颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤,如不及时处理常可危及病人的生命。颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿(3日内出现症状)、亚急性血肿(伤后3日至3周出现症状)、慢性血肿(伤后3周以上才出现症状)。按血肿所在部位分为
硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿
  (一)临床表现
  当颅内血肿形成后压迫脑组织,出现
颅内压增高和脑疝的表现。但不同部位的血肿有其各自的特点。
  1.硬脑膜外血肿 常因颞侧颅骨骨折致
脑膜中动脉破裂所引起,大多属于急性型。病人的意识障碍有三种类型:①典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期,即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后,在一段时间后颅内血肿形成,因颅内压增高导致病人再度出现昏迷;②原发性脑损伤严重,伤后昏迷持续并进行性加重,血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖;③原发性脑损伤轻,伤后无原发性昏迷,至血肿形成后出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状,幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。
  2.硬脑膜下血肿
  (1)急性硬脑膜下血肿主要来自
脑实质血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在,故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重,少有“中间清醒期”,较早出现颅内压增高和脑疝症状
  (2)慢性硬脑膜下血肿较少见,好发于老年人,病程较长。临床表现差异很大,多有轻微头部外伤史,主要表现为慢性颅内压增高症状,也可有间歇性神经定位体征,有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。
  3.脑内血肿 多因脑挫裂伤导致
脑实质内血管破裂引起,常与硬脑膜下血肿同时存在,临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。
  (二)辅助检查
  
CT是目前最常用的检查方法,能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。MRI能显示轻度脑挫裂伤病灶。
  (三)治疗原则
  颅内血肿一经确诊原则上
手术治疗,手术清除血肿,并彻底止血。

  四、脑损伤病人的护理
  (一)护理问题
  1.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关
  2.营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、不能进食有关
  3.有废用综合征的危险 与病人意识不清及长期卧床有关
  4.潜在并发症:颅内压增高、脑疝
  (二)护理措施
  1.现场急救 现场急救首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情,颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅,注意保暖,禁用吗啡止痛。有明显大出血者应补充血容量,无外出血表现而有休克征象者,应查明有无头部以外部位损伤,如合并内脏破裂等。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时,在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护,再用纱布架空包扎,避免脑组织受压,并及早使用抗生素和TAT。记录受伤经过、检查发现的阳性体征及急救措施和使用药物。
  2.一般护理
  (1)体位:意识清醒者采取
斜坡卧位,有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位,以免呕吐物、分泌物误吸。
  (2)营养支持:昏迷病人须禁食,早期应采用胃肠外营养。每天静脉输液量在1500~2000ml,其中含钠电解质500ml,输液速度不可过快。伤后3天仍不能进食者,可经鼻胃管补充营养,应控制盐和水的摄入量。病人意识好转出现吞咽反射时,可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。
  (3)降低体温:高热使机体代谢增高,加重脑组织缺氧,应及时处理。
  (4)躁动的护理:引起躁动的原因很多,如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等,须查明原因及时排除,切勿轻率给予镇静剂,以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束,避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
  3.保持呼吸道通畅 意识障碍者容易发生误咽误吸,或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。必须及时清除咽部的呕吐物,并注意吸痰,舌根后坠者放置口咽通气管,必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧,呼吸换气量明显下降者。应采用机械辅助呼吸。
  4.严密观察病情
  (1)意识状态:反映大脑皮质功能和脑干功能状态,观察时采用相同程度的语言和痛刺激,对病人的反应作动态的分析,判断意识状态的变化。意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法(GCS),分别对病人的
睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分,阿累计得分,用量化方法来表示意识障碍的程度,最高为15,总分低于8表示昏迷状态,分数越低表明意识障碍越严重(见表)。
  格拉斯哥昏迷计分(GCS)
  
  (2)生命体征:观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性,应先测呼吸,再测脉搏,最后测血压。伤后生命体征出现“两慢一高”,同时有进行性意识障碍,是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变;下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热;伤后数日出现高热常提示有继发感染。
  (3)瞳孔:注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大,是原发性动眼神经损伤所致;伤后瞳孔正常,以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大,并且对光反射减弱或消失,是小脑幕切迹疝的眼征;如双侧瞳孔时大时小,变化不定.对光反射消失,伴眼球运动障碍(如眼球分离、同向凝视),常是脑干损伤的表现;双侧瞳孔散大,对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直,多为临终前的表现。
  (4)锥体束征:原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状,在受伤当时已出现,且不再继续加重;伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫,同时伴有意识障碍和瞳孔变化,多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚,损害其中的锥体束纤维所致。
  (5)其他:剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现,尤其是躁动时无脉搏增快,应警惕脑疝的形成。
  5.减轻脑水肿,降低颅内压 按时使用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化,是医生调整应用脱水剂间隔时间的依据,避免使颅内压骤然升高。
  6.预防并发症 昏迷病人生理反应减弱或消失,全身抵抗力下降容易发生多种并发症,如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系统感染。
  7.手术前后的护理 除继续做好上述护理外,应做好紧急手术前常规准备,手术前2小时内剃净头发,洗净头皮,涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后,取健侧或仰卧位。避免切口受压;小脑幕下开颅手术后,应取侧卧或侧俯卧位。手术中常放置创腔引流管,护理时严格注意无菌操作。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。
  (三)健康教育
  1.对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人,当病情稳定后即开始康复锻炼。要耐心指导病人功能锻炼,制订经过努力容易达到的目标,有利于病人树立起坚持锻炼和重新生活的信心,并指导家属生活护理方法及注意事项。
  2.有外伤性癫痫的病人,应按时服药控制症状发作,在医生指导下逐渐减量直至停药。不做登高、游泳等有危险的活动,以防发生意外。
  练习题:
  1.急性硬膜外血肿的典型意识改变是
  A.持续昏迷状态
  B.伤后昏迷-清醒-再昏迷
  C.伤后无昏迷
  D.昏迷时浅时深
  E.伤后昏迷以后清醒不再昏迷
  『正确答案』B
  2.应立即做手术准备的脑外伤是
  A.脑震荡
  B.颅底骨折伴脑脊液耳漏
  C.脑挫裂伤
  D.硬脑膜外血肿
  E.蛛网膜下腔出血
  『正确答案』D
  3.男性,32岁,从高处坠落后昏迷,查:呼唤能睁眼,说话含混不清,针刺肢体成过伸反应,Glasgow评分为
  A.6分
  B.7分
  C.8分
  D.9分
  E.10分
  『正确答案』C
顶一下
(0)
0%
踩一下
(0)
0%
发表评论
请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
评价:
表情:
考试宝典题库
了解考试宝典
关于考试宝典 考试宝典注册码购买方式 联系方式 考试宝典注册方法 常见问题解答 TAG标签  网站地图  2014年卫生资格考试
Copyright © 20009-2013 网一考试宝典 湘ICP备07000571号
考试宝典全国服务热线:4000-878-736,考试宝典客服QQ:1765817162