2012年中西医执业医师考试辅导：重症肝炎辨治述要

重症肝炎主要包括急性、亚急性两类，是因急剧而广泛的肝坏死、肝功能严重损害所致的一种危重病症。具有发病急、病情进展快、病势重、变症多、治疗棘手、死亡率高等特点。临床表现主要为骤然起病、身目发黄、迅速加深、尿色深黄量少、乏力、纳差、恶心、呕吐、口中臭秽、出血、身热、烦躁、谵语、昏迷、腹水等症。由于本病以黄疸为突出的主症，而临床表现又显示其病重势急，故中医历来多将其归属于“急黄”范畴。并因认识到具有传染特点而称之为“瘟黄”、“天行发黄”，合并出血、腹水时，则与“血证”、“膨胀”等病证有关。本病病因一为外感湿热疫毒，经口直犯中焦；一为饮食不节（洁），恣食肥甘，嗜酒太过，困遏脾运，湿浊内生，郁而化热。此外亦有因黄疸肝炎久延失治，或复加药毒损肝所致者。而输血感染，邪毒直入血分致病，亦并非罕见。其病机为湿热壅盛，内蕴中焦，由脾胃熏蒸肝胆，疫毒炽盛者，迅即深入营血，内陷心肝，充斥三焦，多脏受累，变症丛生，且可因热毒内陷，阴气耗竭导致邪闭正脱。在中医疗法中，辨证论治仍占主导地位，多以湿、热、火、毒、瘀等基本病理因素为依据，指导立法选药组方，既要掌握主症之间的转化兼夹，还要注意与其他症候的兼夹并见，综合救治。现将本病的辨治要点概述如下。

1 清热祛湿，治有主次

湿热成疸，肇自《内经》“湿热相交，民当病瘅”（《素问·玉机真藏论》），《丹溪心法》更为突出地强调“疸不用分其五，同是湿热”。历代诸家沿用至今，基本成为定论，且为当今引申以治疗肝炎的理论依据。笔者认为湿热蕴结是肝炎的始动病理因素，且贯穿于本病的全过程，涉及各种类型及多种症候，不仅是黄疸型，无黄疸型亦概莫能外。即使阴黄寒湿证，起始亦可有湿热过程。湿热所在病位，首犯中焦，湿盛则困脾，热重则犯胃，故尤在径说：“胃热与脾湿，乃黄病之源也。”湿热交蒸，由脾胃而熏蒸肝胆，肝胆疏泄失司，胆液不循常道，则外溢肌肤而发黄。由于湿与热的主次消长变化，临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向。一般而言，辨别湿与热的轻重，多以黄疸色泽为主要依据，临证不仅要辨湿热阳黄与寒湿阴黄之异，还要辨阳黄湿与热的主次。阳黄热重于湿者，黄色鲜明如橘色，若呈金黄色，则为疫毒炽盛之急黄重症；湿重于热者，黄色暗浊而不光亮，但又有别于阴黄之晦暗如烟熏。必须指出，如仅凭黄疸色泽辨病理性质，不从症、征、舌、脉综合判断，又可能出现以偏概全之误。

就重症肝炎而言，一般多为阳黄之重症，但仍有热重、湿重之异。热重于湿者，主在阳明胃，症见发热，口渴欲饮，心烦懊憹，腹满痛，大便干结，舌苔黄厚少津，脉弦滑而数；湿重于热者，主在太阴脾，症见身热不扬，渴不多饮，口粘腻，胸闷腹胀，呕恶，大便溏烂不爽，舌苔腻、底白罩黄，脉缓滑或濡数；湿热并重者，多为湿遏热伏，相互郁蒸，胶结不化，故其病情重急，病势缠绵，不易速解，黄色深重，胸闷烦躁，身热，困倦，嗜睡，大便粘滞不爽，舌苔黄腻，脉滑数。治疗原则当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒，其特点是寒可清热，苦能燥湿，但毕竟以清热为长。祛湿的具体治法涉及多个方面，湿在上焦而有卫表症状者，当芳香化湿（浊）；湿在中焦，困遏脾运者，当苦温燥湿；湿蕴下焦，小便不利者当淡渗利湿。当前对黄疸肝炎的治疗均倡化湿邪、利小便为基本大法，但化湿仅属祛湿法之一。湿与热的交互郁蒸，是发病的基本要素，仅持“无湿不成疸”之说，尚难体现重症肝炎的病理特点，因本病总以湿热为多见，而湿从寒化者实属少数。为此，清热与祛湿必须兼顾，湿去则热孤，热清则湿化。针对湿与热的主次及动态转化，选药组方。热重于湿者，当用茵陈蒿汤、黄连解毒汤合方；湿重于热者，可用茵陈胃苓汤、加减藿香正气散合方；湿热并重者则用甘露消毒丹、茵陈蒿汤合方。常用基本药为茵陈、栀子、黄柏、黄芩、田基黄、鸡骨草、蒲公英、垂盆草、连翘、苦参、郁金等。热重加大黄、黄连、龙胆草、板蓝根等；湿重，郁遏卫表，寒热，身楚痠困，胸闷，苔白罩黄加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿、芳香化浊；湿困中焦，胸闷脘痞，恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，口中粘腻加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白豆蔻等苦温燥湿；舌苔厚浊，腹胀满者，配草果、槟榔疏利宣泄；湿在下焦，小便黄赤热涩，量少不利，加茯苓、猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。

总之，湿热是黄疸肝炎的病理基础，无论何类证候，均当以清热祛湿为其基本治法，根据湿与热的主次变化，从药味多少、药量轻重两方面加以调配。必须注意苦寒太过常易损伤脾胃，即使偏于热重，在病势获得顿挫后，亦应酌情减轻药量，不宜大剂持续滥用。

2 清热解春，当分气血

由于重症肝炎的病理特点，在于湿热夹时行疫毒伤人，这是与一般肝炎湿热证的不同之处。临床虽以热毒为多见，但具体而言，在起始阶段，常见湿热酿毒，弥漫三焦。而湿毒、热毒主次有别，进而热毒化火，从气入血，又见火毒、血毒之候，并有在气、在血的主次动态变化，及气营（血）两燔之异。在气以黄疸、发热为主要表现，在血以出血、昏迷为主要表现，气血两燔则不仅以上各症并见，且症情更重，多脏受累，变症迭起，出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现。由此可知，热毒炽盛实是疫黄重症的主要病机病证，清热解毒是其重要治则。但因毒邪性质多端，毒力强弱亦有转变，故解毒的具体内涵，还有清热、祛湿、泻火、凉血之分。同时由于本病发展快速，邪在气分历时较短，很快涉及营分，波及血分，故还有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同。

在气分阶段，每见热极化火，火毒炽盛，燔灼阳明，腑实热结，若能及时采用泻火解毒、通腑泄热治法，力争阻断病势，免其侵入营血，可望提高存活率。可用栀子金花汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、五味消毒饮等方化裁。药用黄连、黄芩、栀子、龙胆草、大黄、大青叶、茵陈等。热毒深入营血，热壅血瘀，则全身症状迅速急剧加重，疸色深黄如金，口秽喷人，随时有动血、出血，邪毒内陷，厥闭、动风之变。治当清营凉血以解毒，凉血活血以散瘀，可用千金犀角散。药用水牛角片、玄参、紫草、牡丹皮、赤芍、生地黄、升麻等。同时，由于热毒从气入血，多具有气血两燔之证，故又应清气凉血、泻火解毒，参照清瘟败毒饮方意，合凉血解毒与泻火解毒诸药于一炉，审其气与血的主次轻重组方。

3 腑实热结，主以通泄

由于重症肝炎“疫黄”的始动因素，与酒食甘肥不节（洁）密切相关，多为湿热疫毒内蕴中焦，由脾胃而熏蒸肝胆。脾湿胃热相互郁蒸，壅结阳明，腑实热结，邪毒壅滞，不得外泄，是气热传营入血的重要病理环节。腑实热结的具体病理特点约而言之有三：一为湿热与肠中糟粕互结，表现“湿热夹滞”之候，症见便溏粘滞不爽，粪色如酱，脘痞呕恶腹满，身热不扬，舌苔黄厚腻，脉濡滑数；二为湿热化燥，“腑实燥结”，症见便秘，或干结如栗，腹满胀痛、拒按，烦躁谵语，午后热甚，舌苔黄燥，脉滑数；三为热与血结，瘀热里结阳明，症见便秘，或便色如漆而易，腹部硬满急痛，身热夜甚，神志或清或乱，口干而不多饮，舌质暗紫、苔焦黄，脉沉实。