2012年外科主治医师考试重点点播：肺移植的障碍

　　肺移植的障碍
　　1、供体短缺和等待中的死亡率

　　在美国大多数肺移植中心，登记等待肺移植的时间是18-24个月。最近的的资料显示等待肺移植的病人中有16%的病人在等待供体过程期间死亡，而肝移植和肾移植分别是12%和7%.肺最大的保存时间仍是未知的，多伦多肺移植组报告供体肺质量较好时肺冷缺血时间已达到12小时，在世界上许多大的肺移植中心远距离获取、其它移植组获取供体和边缘肺供体均已应用，且远距离获取和其它组获取的1年和5年生存率没有不同。对单肺移植受体一般不使用边缘性肺供体，而在双肺移植时可毫不迟疑的使用边缘肺，尤其是肺气肿的病人。

　　2、缺血再灌注损伤

　　在临床上大约15%的肺移植受体发生严重的缺血再灌注损伤（I/RI）。I/RI以非心源性肺水肿为典型表现，发生于肺移植的12小时内。它是早期死亡和长期ICU的最常见原因。发生I/RI的病人采用保护性呼吸机支持、积极利尿和吸入NO等。在紧急性情况下可用ECMO.美国华盛顿B-J医院在12个病人中应用ECMO，存活了7例，7例病人均是在不可逆的肺损伤发生前、移植后24小时内开始使用ECMO的。

　　3、急性排斥

　　尽管肺移植免疫抑制的剂量和药物浓度水平均超过了其它的实质性器官移植的水平，经活检证实肺移植后的一年急性排斥反应发生率仍高达80%.急性排斥反应诊断的金标准是多处支气管活检获得的肺实质的组织学检测。急性排斥的病理学特征是血管周围淋巴细胞浸润。纤支镜活检已证实是有效而安全的。在移植后2周可常规行纤支镜检查，并在术后1、2、3、6、12个月时复检，在对急性排斥治疗后2周复检纤支镜以评估治疗效果。

　　急性排斥反应的治疗是基于病情的严重程度、复发和病人的状态。典型的处理是前三天经静脉给予甲强龙（20mg/kg），以后调整到维持剂量。淋巴细胞单抗（如，ATGAM，OKT3）治疗用于复发和顽固性排斥。