各地 |
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姓名
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性别
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出生日期
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近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
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身份证号
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工作单位
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出生地
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民族
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婚否
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既往病史
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家族史
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身高
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厘米
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体重
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千克
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（盖体检医院公章）
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眼
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裸眼视力
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左
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右
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医师意见：
签名：
年 月 日
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矫正视力
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眼疾
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色觉
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耳鼻咽喉
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听力
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左
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右
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医师意见：
签名：
年 月 日
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耳疾
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鼻及鼻窦
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嗅觉
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咽
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喉
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口腔
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粘膜
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医师意见：
签名：
年 月 日
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牙及牙龈
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舌
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内
科
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呼吸
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次/分
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脉搏
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次/分
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血压
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/ mmHg
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医师意见：
签名：
年 月 日
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发育及营养
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神经及精神
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肺及呼吸道
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心脏及血管
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肝、脾、双肾
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腹部包块
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其他
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外
科
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皮肤
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淋巴结
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医师意见：
签名：
年 月 日
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头、颈
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甲状腺
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脊柱
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四肢
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肛门
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生殖器
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其他
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辅助检查 附报告单
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胸透或胸X片
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签名：
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心电图
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签名：
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肝功能
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签名：
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血常规
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签名：
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尿常规
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签名：
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体 检 结 果
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结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲
5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
（体检医院盖章）
主检医师签名： 年 月 日
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用 人 单 位 意 见
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（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖 章
负责人签名： 年 月 日
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