2012年护士资格考试辅导资料+试题练习：肺炎病人的护理
第四节 肺炎病人的护理
概述：肺炎是由各种不同病原引起的肺组织充血水肿和渗出性炎症。可由多种病原体、理化因素、过敏因素等引起，细菌性肺炎是最常见的肺炎。
一、病因及分类
（一）按解剖位置分类
1.大叶性肺炎：致病菌多为肺炎球菌
2.小叶性肺炎：常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起
3.间质性肺炎 为肺间质的炎症
（二）按病因学分类
1.细菌性肺炎：最为常见，最常见的病原菌是肺炎球菌。
其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。
2.病毒性肺炎：如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。
3.非典型病原体肺炎：如支原体、衣原体、军团菌等感染。
4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、放线菌等感染。
5.理化因素所致的肺炎： 如放射线损伤引起的放射性肺炎、吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎。
（三）根据感染来源分类
1.社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。
2.医院获得性肺炎：患者在入院48h后在医院内发生的肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。
（四）肺炎的特点：
1.常见症状为：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重
出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。
大多数患者有发热。
早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。
2.肺实变时有典型的体征：叩诊:浊音
触诊：触觉语颤增强
听诊：支气管呼吸音，可闻及湿性啰音
并发胸腔积液者：患侧胸部叩诊浊音
触觉语颤减弱
呼吸音减弱
3.肺部革兰阴性杆菌感染的共同点：
肺实变或病变融合
组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸
二、肺炎链球菌肺炎的护理
（一）病因：典型病变呈大叶性分布
病因：肺炎链球菌所引起的肺炎
诱因：上呼吸道感染、受凉、醉酒等诱因存在时，在全身及呼吸道抵抗力降低时，感染发病。患者多见于既往健康的男性青壮年。
（二）临床表现
常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等病史。
1.典型表现:
1）全身症状：起病多急骤、寒战、高热，数小时内体温可高达39℃～41℃，呈稽留热型
2）呼吸系统症状：早期有干咳，少量黏液痰，典型者在发病2～3天（红色肝变期）时咯铁锈色痰。
胸痛：患侧呈尖锐的刺痛表示胸膜受累，咳嗽、深呼吸时加重。
呼吸困难：
2.休克型肺炎: 以休克为突出表现，
1）感染严重病人可出现面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿 及意识模糊 烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状
2）可以 体温不升，常无咳嗽、咳痰现象
3）休克型肺炎出现休克体征
4）病变广泛者可因缺氧而引起 气急和发绀
3.体征：
肺实变时的体征：触诊:语颤增强
叩诊：浊音
听诊：支气管呼吸音，干、湿性啰音累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。
（三）辅助检查
1. 血象检查——WBC ↑，计数可达（10～20）×10 9／L
中性粒细胞比例增多 > 80%，伴有核左移和（或）细胞内中毒性颗粒
2.Ｘ线胸片——实变期可见大片均匀致密的阴影
（四）治疗要点
1.肺炎链球菌肺炎：首选青霉素治疗。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。
2.尽量不用退热药。
3.休克型肺炎：
1）首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；
2）使用适量的血管活性药物，维持收缩压在90～100mmHg；
3）宜选用2～3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药；
4）对病情严重者可考虑使用糖皮质激素；
5）纠正水、电解质及酸碱失衡，但输液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水肿的发生。
（五）护理问题
1.体温升高 与感染有关。
2.气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。
3.疼痛 与胸膜炎症有关。
（六）护理措施
1.缓解不适，促进身心休息
（1）患者应卧床休息，给予足量蛋白质、热量、维生素，易消化流质、半流质饮食，鼓励多饮水。每日饮水量在1500～2000ml。
（2）高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖。
（3）高热者物理降温为主。
（4）胸痛时嘱病人患侧卧位。
2.促进排痰，改善呼吸：气急者给予半卧位，遵医嘱给予氧气吸人，流量2～4L／min。
痰粘不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入。
3.观察病情，及时处理休克型肺炎
休克肺炎的指征：
1）神经精神症状；
2）体温过高或不升；
3）心率﹥140次/分；
4）病人血压突然下降到80／50mmHg；
5）脉搏细速，四肢厥冷、发绀；
6）血白细胞计数﹥30×10 9／L，或低于4×109／L。
4.休克中毒型肺炎的抢救与护理
1）平卧，头部抬高15°，保温，给氧。
2）建立2条静脉通道。保持液路通畅，输液速度不宜太快。
3）密切观察生命体征及尿量等。
4）进行抗休克和抗感染治疗：
①纠正血容量；
②按医嘱给以血管活性药（如异丙基肾上腺素等），使收缩压维持在12～13.3kPa左右，严密监测血压变化；
③注意水电解质和酸碱失衡；输液不宜太快，以免发生心力衰竭和肺水肿；
④监测血气及电解质；
⑤抗感染治疗。
（七） 健康教育
1.向病人宣传肺炎的基本知识，强调预防重要性
2.指导病人增加营养，保证充足的休息时间，以增强机体对感染的抵抗能力。
3.纠正吸烟等不良习惯，避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素。
4.对老年人及原患慢性病的病人尤应注意气温变化时随时增减衣服，预防上呼吸道感染
5.对出院后需继续用药的病人应做好用药指导，告之复诊时间及复诊时应携带的有关资料（如X线胸片）
例题：
1.咯铁锈色脓痰考虑为
A.病毒感染
B.化脓菌感染
C.厌氧菌感染
D.肺炎球菌感染
E.肺癌
『正确答案』D
2.肺炎病人胸痛时宜
A.头低脚高位
B.头抬头15°，脚抬高20°
C.平卧位
D.健侧卧位
E.患侧卧位
『正确答案』E
三、小儿肺炎病人的护理
肺炎是儿科常见病，也是我国5岁以下小儿死因的第一位，为我国儿童保健重点防治的“四病”之一。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。一年四季均可发病，以冬春季节多见。
目前小儿肺炎常用的分类方法包括：
1）病理分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎等。
2）病因分类：①感染性肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎；②非感染性肺炎如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。
3）病程分类：急性肺炎（病程＜1个月）、迁延性肺炎（病程1～3个月）、慢性肺炎（病程＞3个月）。
4）病情分类：轻症肺炎、重症肺炎。
5）临床表现典型与否分类：①典型性肺炎是指由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎；②非典型肺炎是指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸道综合征，初步认定由新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率高。临床上若病原体明确，则以病因分类，否则常按病理分类。
病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚.支气管黏膜水肿，管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致低氧血症和高碳酸血症。为代偿缺氧，患儿呼吸心率加快，出现鼻翼扇动和三凹征，严重时可产生呼吸衰竭。缺氧、二氧化碳潴留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状及水、电解质和酸碱平衡紊乱，缺氧和二氧化碳潴留导致呼吸性酸中毒；低氧血症、高热、进食少导致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常合并混合性酸中毒。支气管肺炎为小儿常见的肺炎，故本节重点介绍。
（一）病因
1.内在因素 婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患肺炎。
2.环境因素 肺炎的发生与环境有密切的关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体的抵抗力降低，对病原体的易感性增加，为肺炎的发生创造有利的条件。
3.病原体 常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。近年来，肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多。
（二）临床表现
1.轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。
（1）症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。
1）发热：热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升。
2）咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫。
3）气促：多发生在发热、咳嗽之后。
4）全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。
（2）体征：
1）呼吸增快：40～80次／分，可见鼻翼扇动和三凹征。
2）发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀。
3）肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气末更为明显。
2.重症肺炎 除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。
（1）循环系统：常见心肌炎、心力衰竭。
肺炎合并心衰的表现包括：1）呼吸加快（＞60次／分）。2）心率增快（婴儿＞180次／分，幼儿＞160次／分）。3）突然极度烦躁不安、面色苍白或发灰、发绀。4）心音低钝、奔马律、颈静脉怒张。5）肝脏迅速增大。6）尿少或无尿，具备前五项即可诊断。
（2）神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等。即中毒性脑病
（3）消化系统：表现为食欲减退、呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消失；发生消化道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。
3.并发症 若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。如在肺炎的治疗中，中毒症状及呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺大疱等并发症的可能。
4.几种不同病原体所致肺炎的特点
（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。临床表现分为两种类型：1）喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，全身中毒症状明显，肺部体征出现早，以喘鸣音为主，还可听到细湿啰音。2）毛细支气管炎：有喘憋表现，但全身中毒症状不严重。
（2）腺病毒肺炎：以腺病毒为主要病原体。临床特点：1）本病多见于6个月～2岁幼儿。2）起病急骤、全身中毒症状明显。体温达39℃以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续2～3周。咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀。3）肺部体征出现较晚，多在发热4～5日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。4）胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。
（3）肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程1～3周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的损害，如心肌炎、脑膜炎、肝炎、肾炎等。肺部X线分为4种改变：1）肺门阴影增浓为突出表现；2）支气管肺炎改变；3）间质性肺炎改变；4）均一的实变影。
（4）金黄色葡萄球菌肺炎：本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。
（三）辅助检查
1.血常规 病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。
2.病原学 可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体。50%～70%的支原体肺炎患儿血清冷凝集试验、支原体抗体可呈阳性。
3.胸部X线 早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片。
（四）治疗原则
主要为控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。
1.控制感染 根据不同病原体选用敏感抗生素，使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药；用药时间应持续至体温正常后5～7天，临床症状消失后3天。抗病毒可选用利巴韦林等。
2.对症治疗 止咳、平喘，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，改善低氧血症。
3.其他 中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素，常用地塞米松，疗程3～5日。发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。
（五）护理问题
1.气体交换受损 与肺部炎症有关
2.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关
3.体温过高 与肺部炎症有关
4.营养失调 低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关
5.潜在并发症心力衰竭等
（六）护理措施
1.环境调整与休息 病室定时开窗通风，避免直吹或对流风。室温维持在18～22℃，湿度以50%～60%为宜。嘱患儿卧床休息，减少活动。内衣宽松，被褥轻暖，保持皮肤清洁，各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。
2.氧疗 凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5～1L／min，氧浓度不超过40%，氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L／min，氧浓度50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器，应定时评估给氧效果并记录。
3.保持呼吸道通畅
（1）帮助患儿取舒适的体位并经常更换，指导和鼓励患儿进行有效的咳嗽，定时翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽，根据病情或病变部位可进行体位引流。
（2）及时清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者应用超声雾化或蒸汽吸入；分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。
（3）遵医嘱给予祛痰剂、平喘剂。
（4）补充营养和水分，给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多饮水，少量多餐，避免过饱影响呼吸。喂哺时应耐心，防止呛咳。重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严格控制输液量及滴注速度，最好使用输液泵，以免加重心脏负担，诱发心力衰竭。
（5）遵医嘱使用抗生素治疗肺部炎症、改善通气，并注意观察药物的疗效及不良反应。
4.发热的护理 发热者应密切监测体温变化，体温超过38.5℃给予处理，警惕高热惊厥的发生，并采取相应的护理措施。
5.密切观察病情
（1）若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快（＞60次／分）、心率增快（＞160～180次／分）、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心力衰竭，应及时报告医生，立即给予吸氧并减慢输液速度。若患儿突然咳粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，立即嘱患儿坐位，双腿下垂，给患儿吸入经20%～30%乙醇湿化的氧气，间歇吸入，每次吸入不宜超过20分钟。
（2）若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能，应立即报告医生并配合抢救。
（3）若患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，剧烈咳嗽、呼吸困难，面色青紫，烦躁不安，提示并发脓胸或脓气胸，及时报告医生并配合抢救。
（4）观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐、便血情况，及时发现中毒性肠麻痹和胃肠道出血。
（七）健康教育
指导家长合理喂养，婴儿期提倡母乳喂养，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。养成良好的卫生习惯。体弱多病的患儿积极治疗，增强抵抗力，教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期得到及时的控制。
【A1型题】
1.世界卫生组织将2003年春季在我国发生的传染性非典型肺炎命名为“严重急性呼吸综合征”，初步认定的病原体是
A.病毒
B.细菌
C.军团菌
D.衣原体
E.新型冠状病毒
『正确答案』E
2.轻症肺炎与重症肺炎区别的重要依据是
A.发热程度
B.年龄大小
C.呼吸困难程度
D.肺部啰音多少
E.有其他系统受累的表现
『正确答案』E
3.小儿肺炎合并心衰的临床表现错误的是
A.呼吸加快（＞60次/分）
B.心率增快（＞160～180次/分）
C.肝脏迅速增大
D.突然极度烦躁不安
E.突然咳粉红色泡沫痰
『正确答案』E
4.重症肺炎常见的酸碱平衡紊乱是
A.呼吸性酸中毒
B.代谢性酸中毒
C.混合性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.代谢性碱中毒
『正确答案』C
5.婴幼儿肺炎合并脓胸时，应首先给予
A.外科手术
B.中药治疗
C.对症治疗
D.胸腔穿刺引流
E.大剂量抗生素静脉点滴
『正确答案』D
6.婴幼儿肺炎给氧的主要指征是
A.发热、咳嗽
B.合并脓气胸
C.合并中毒性心肌炎
D.烦躁、气促、唇周发绀
E.两肺大量中小水泡音
『正确答案』D
【A2型题】
7.女，1岁，3天前受凉后发热，咳嗽，轻度喘憋，食欲减退，查体：T 39.5℃，心率l60次／分，R72次／分，口周发绀，鼻扇，腹胀明显，肠鸣音消失，该患儿最可能发生了
A.低钾血症
B.低钠血症
C.坏死性小肠炎
D.消化功能紊乱
E.中毒性肠麻痹
『正确答案』E
8.女，5个月，T 37.9℃，呛奶，咳嗽，有痰，咳不出，面色发绀，呼吸急促，双肺可闻及散在的于、湿啰音，该患儿目前最需要解决的护理问题是
A.营养失调
B.体液不足
C.气体交换受损
D.清理呼吸道无效
E.低效性呼吸型态
『正确答案』D
9.女，7岁，发热、咳嗽、咳痰6天，痰液黏稠，不易咳出，食欲差。查体：T 37.5℃，呼吸24次／分，心率72次／分，肺部少量湿啰音。护士应首先采取的护理措施是
A.立即降温
B.少食多餐
C.雾化吸入
D.氧气吸入
E.吸痰
『正确答案』C
【A3型题】
（10～12题共用题干）
女，6个月。主因咳嗽，咳痰2天，喘息伴发绀l小时入院。查体：T37.9℃，心率150次／分，R68次／分，呼吸困难，口周发绀，鼻扇、三凹征明显，双肺大量细湿啰音，X片示双肺大小不等的片状阴影。
10.护士考虑该患儿最可能的诊断是
A.支气管炎
B.支气管肺炎
C.支气管哮喘
D.腺病毒性肺炎
E.哮喘性支气管炎
『正确答案』B
11.护士提出的最主要的护理问题是
A.体液不足
B.活动无耐力
C.低效性呼吸型态
D.气体交换受损
E.清理呼吸道无效
『正确答案』D
12.护士首先应给予的护理措施是
A.立即降温
B.少食多餐
C.雾化吸入
D.氧气吸入
E.病室内空气流通，温、湿度适宜
『正确答案』D
