2011年临床执业医师考试实践技能操作必考题(3)

　　21号题：患者男性，45岁，诉心悸15年，活动后加重，且可出现呼吸困难和胸痛，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，来院检查。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，根据病史，除测血压和心脏体检外，在血管检查方面还有那些体检项目可有助于诊断?(3分)

　　答：测脉搏(0.5分)、脉律(0.5分)、水冲脉检查(0.5分)、颈动脉搏动触诊(0.5分)、

　　毛细血管博动征(0.5分)、枪击音检查(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做毛细血管博动征、水冲脉检查。要求考生边检查边解释。(考官提示，如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”，则此两项检查可见何种阳性体征)(12分)

　　答： A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、毛细血管搏动征检查方法正确(5分)

　　检查操作正确(3分)：用手指轻压被检查者指甲末端(或以玻片轻压被检查者口唇粘膜)。

　　解释正确(2分)：典型的“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征阳性。

　　C、水冲脉检查方法正确(5分)

　　检查操作正确(3分)：检查者握紧被检查者手腕掌面，将其前臂高举超过头部触诊。

　　解释正确(2分)：有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏，此系脉压增大所致。

　　D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)、提问：(3分)

　　严重主动脉瓣关闭不全时，心脏听诊在什么部位可听见何种杂音?并描述听到的杂音。

　　答：在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区(要求在人体上具体指出部位)，在舒张期可闻及叹气样杂音，(1分)，如果让患者上身以前倾的坐位时则最易听清杂音(1分)，在心尖区可听到舒张期杂音(Austin-Flint杂音)(1分)。

　　22号题：患者男性，45岁，诉心悸15年，稍活动，便觉胸痛和出现呼吸困难，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，今来院就诊。(18分)

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，根据病史在测血压和心脏视诊时可能有那些发现有助于诊断? (3分)

　　答：测血压可发现脉压加大(1.5分)，心脏视诊可能发现心尖搏动向左下移位(1.5分)。

　　(2)、考官指定考生做心脏视诊和心脏听诊检查(在被检查者人体上做检查演示)(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、心脏视诊(5分)

　　l 被检查者仰卧位(或坐位)，正确暴露胸部。(例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线)。(1分)(暴露不规范扣分)

　　l 检查者站在被检查者右侧(1分)，其视线先与胸部同水平开始视诊(1分)，仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，然后正俯视整个前胸(1分)，观察心尖搏动范围与位置(1分)。

　　C、心脏听诊(5分)(要求在心脏5个听诊区进行听诊操作演示)

　　从二尖瓣区开始(1分)――肺动脉瓣区(1分)――主动脉瓣区(1分)――主动脉瓣第二听诊区(1分)――三尖瓣区(1分)。(每个听诊区位置正确，且听诊顺序正确方能得分，若听某诊区虽位置正确，但听诊顺序不对，应扣分。)

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”(非重度返流者)，在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可听到什么?

　　答：可闻及叹气样，递减型(1分)，舒张期(1分)，向胸骨左下方及心尖区传导(1分)。

　　23号题：患者女性，30岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，常呈现劳力性呼吸困难，近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容? (3分)

　　答：心前区有无隆起(1分)或凹陷(1分)，心尖搏动位置与范围是否左移和弥散(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心脏视诊，并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、被检查者仰卧位(或坐位)，正确暴露胸部。(1分)

　　例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。(暴露不规范扣分)

　　C、视诊法正确(5分)

　　检查者站在被检查者右侧(1分)，其视线先与胸部同水平开始视诊(1分)，仔细观察心前区有无隆起及异常搏动(1分)，然后正俯视整个前胸(1分)，观察心尖搏动范围与位置(1分)。

　　D、要求考生正确叙述被检查者心尖搏动范围(被检查者必须平卧位)(4分)

　　l 能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间?在锁骨中线内侧还是外侧?(2分)

　　(正常成人于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。)

　　l 能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常?(2分)

　　正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。

　　E、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 心前区隆起常见于什么疾病?

　　答：先天性心脏病(1分)，儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄心脏病(1分)，主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张(1分)。

　　24号题：患儿女性，10岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，在体育课时，常呈现劳力性呼吸困难。近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏触诊时可能有那些发现?(3分)

　　考生答：心尖区有舒张期震颤(1分)，右心室肥大时心尖搏动左移(1分)，胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心脏叩诊检查(12分)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、叩诊手法正确(4分)

　　叩诊前，考生将双手搓擦暖和(1分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行(1分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指(板指)第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直(1分)，叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每次叩击2-3次(1分)。

　　C、叩诊演示正确(6分)

　　左侧：在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间(2分);右界叩诊：先扣出肝上界(1分)，然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间(2分)。

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分)

　　如果患儿是典型的“心房间隔缺损”，在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音?

　　答：可听到收缩期(1分)，吹风样杂音(1分)，呈喷射型(1分)杂音。

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