2012护士执业资格考试基础辅导(10)

第七节　生命体征的评估

重点：生命体征的评估;异常体温、脉搏、呼吸、血压;生命体征的测量方法

难点：生命体征的的评估;异常体温、脉搏、呼吸、血压

一、 体温的评估及护理

(一)正常体温及生理变化

1.

正常体温临床上通常以口腔、直肠和腋下的温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部的体温。临床测量以口腔、腋下温度更为常见。正常值：口腔舌下温度为37.0℃(范围在36.3～37.2℃)，直肠温度为37.5℃(范围在36.5～37.7℃)，腋下温度为36.5℃(范围在36.0～37.0℃)。

2. 体温的生理性变化：

(1)年龄：新生儿因体温调节中枢发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动;儿童体温略高于成人;老年人体温偏低。

(2)昼夜因素：一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高，变化范围约在0.5～1℃之间。

(3)性别：女性较男性稍高。在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高;排卵期较低。

(4)其他：情绪激动、精神紧张、运动以及进食均可出现体温一时性增高。安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温略有下降。

3. 机体的散热方式包括辐射、对流、传导、蒸发四种方式

(二)体温过高

感染性发热临床上最常见。

1. 发热程度的判断(以口腔温度为标准)

(1)低热：体温37.3～38.0℃。

(2)中度热：体温38.1～39.0℃。

(3)高热：体温39.1～41.0℃。

(4)超高热：体温41.0℃以上。

2.发热的过程及表现

(1)体温上升期：其特点为产热大于散热。病人表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、寒战。体温在数小时内突然升至高峰为骤升，见于肺炎球菌性肺炎，体温逐渐升高，在数日内上升到最高点，为渐升，见于伤寒。

(2)高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡，病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸深快、脉搏加快、尿量减少。

(3)退热期：其特点为散热增加而产热趋于正常，散热大于产热，体温恢复至正常的调节水平。骤退型为体温急剧下降，如大叶性肺炎;渐退型为体温逐渐下降，如伤寒。体温下降时，会丧失大量水分，若发生虚脱或休克可表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等循环衰竭的症状。

3.常见的热型及典型表现

(1)稽留热：体温持续在39.0～40.o℃左右，达数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃，常见于伤寒、肺炎球菌肺炎等。

(2)弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症等。

例题：体温高低不一，日差大于1℃，但最低温度仍在正常水平以上的热型。称为

a.弛张热

b.稽留热

c.间歇热

d.不规则热

e.波浪热

【答案】a

【解析】弛张热特点是波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平。

(3)间歇热：高热与正常体温交替有规律地反复当现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或几天不等，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。

例题：下列表现符合间歇热的是

a.体温持续升高至39～40℃，持续数日

b.24小时内变化不规则

c.高热与正常体温交替出现

d.体温在39℃以上，24小时波动超过l℃，最低体温超过正常水平

e.体温持续升高至39～40℃，24小时波动不超过1℃

【答案】c

【解析】高热与正常体温交替出现是间歇热的特征

(4)不规则热：体温在24小时中变化不规则，持续时间不定：常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

例题：肿瘤性发热常见热型为

a.稽留热

b.弛张热

c.间歇热

d.超高热

e.不规则热

【答案】e

4.护理要点

(1)密切观察：高热病人每隔4小时测量1次体温，体温恢复正常3天后，每日早晚测量2次体温。

(2)卧床休息，减少能量消耗。

(3)降温：可采用物理降温或药物降温方法。体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部;体温超过39.5℃，可用乙醇擦浴、温水擦浴或做大动脉冷敷。药物降温或物理降温30分钟后，应测体温，并做好记录及时交班。

(4)调节室温，注意保暖。

(5)补充营养和水分：鼓励病人多饮水，给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐。对不能进食的病人，遵医嘱给予静脉输液或鼻饲。

(6)口腔护理：高热病人由于唾液分泌减少、口腔黏膜干燥、机体抵抗力下降，极易引起口腔炎症及溃疡，护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染。

(7)皮肤清洁

(8)心理护理。

(9)健康教育：教会病人及家属正确测量体温的方法、简易物理降温法等。

例题：在对高热病人的护理中，下列护理措施哪项是错误的

a.卧床休息

b.测体温每4小时测量一次

c.鼓励多饮水

d.冰袋放于头顶、足底处

e.每日口腔护理2～3次

【答案】d

【解析】足底不能用冷疗