2012年临床执业医师实践技能常见考点：急诊操作(清创缝合术)

　　一、适应证

　　8小时以内的开放性伤口;8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。

　　二、禁忌证

　　污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

　　三、术前准备

　　1.全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。

　　2.如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。

　　3.应用止痛和术前镇静药物。

　　4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。

　　5.注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。

　　四、麻醉

　　上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。

　　五、手术步骤

　　1.清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。

　　(1)清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。

　　(2)清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

　　2.清理伤口：

　　(1)施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。

　　(2)对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 ～ 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织(包括皮肤和皮下组织等)，并随时用无菌盐水冲洗。

　　(3)对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死)，但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

　　(4)如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。

　　(5)浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。

　　(6)伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。

　　3.修复伤口：

　　(1)清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合;大而深伤口，在一期缝合时应置引流条;污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。

　　(2)头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

　　(3)缝合时，不应留有死腔，张力不能太大;对重要血管损伤应修补或吻合;对断裂的肌腱和神经干应修整缝合;暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖;开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合;胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。

　　六、术中注意事项

　　1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。

　　2.彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。

　　3.避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

　　七、术后处理

　　1.根据全身情况输液或输血。

　　2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

　　3.注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。

　　4.抬高患肢，促使血液回流。

　　5.注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。

　　6.一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。

　　7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。

　　8.定时换药，按时拆线：一般手术，于术后5～7天拆线;下腹部、会阴部手术的拆线时间适当延长;上腹、胸、背及臀部术后7～9天拆线;四肢术后10～12天拆线，关节及其附近的手术，于术后14天拆线较为适宜;全层皮肤移植术，应于术后12～14天拆线;年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。