2011年临床执业医师考试实践技能操作必考题(7)

　　37号题：患者女性，47岁，3天来中上腹阵发性疼痛，发作频繁，今下午疼痛转移至右下腹，患者翻阅医学书后认为得了“盲肠炎”，情绪紧张，来院要求治疗。(18分)

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在为该病人做腹部触诊和听诊时，重点应注意那些内容?(3分)

　　考生答：腹部触诊：注意腹壁紧张度，有无压痛(1分)，特别右下腹(或麦氏点)有无压痛和反跳痛(1分)，有无异常腹部包块(0.5分)。腹部听诊：肠鸣音情况(有、无或亢进)(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做腹壁紧张度触诊和压痛和反跳痛体检操作(12分)(要求别操作边说明，如有病变时触到的感觉)。

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、腹壁紧张度触诊(6分)

　　l 检查者手法正确(3分)

　　检查者立于被检查者的右侧，检查者应手温暖(可以用双手搓擦法)、指甲短，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。

　　l 考生口述腹部紧张度增加时触诊感觉(2分)

　　腹膜壁层受刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张(强直呈木板状)，使检查者手指不易下压，有明显反跳痛。

　　l 考生口述腹部紧张度减低时触诊感觉(1分)

　　手指按压时腹壁松软无力，失去弹性。

　　C、考生做压痛和反跳痛体检操作(4分)

　　考生查体操作正确：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻(1分)，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁(2分)，被检查者腹痛骤然加重，并有痛楚表情或呻吟，称为反跳痛(1分)。

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 体检腹部出现肌紧张与反跳痛，其临床意义是什么?

　　答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。

　　38号题：患者男性，40岁，20年前患过乙型肝炎，近半年来渐觉纳差、乏力、消瘦，至今体重减少6公斤，时有肝区疼痛且向右肩放射。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在触诊肝脏时重点注意那些体征?(3分)

　　考生答：肝脏是否肿大(1分)，注意肝质地(1分)，有无结节或肿块(1分)。

　　(2)、考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊(单手触诊和双手触诊均做)和做肝上界叩诊和肝上下径测量(沿右锁骨中线)(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、肝脏触诊(6分)

　　l 单手触诊手法正确(4分)

　　首先将自己双手搓擦暖和(1分)，检查者站在其右侧(1分)，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方(1分)。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。

　　l 双手触诊法正确(2分)

　　检查者右手位置同单手触诊手法(1分)，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果(1分)。

　　C、肝上界叩诊及肝上下径测量(4分)

　　l 沿右锁骨中线，由肺区向腹部叩。当由清音转为浊音时即为肝上界。(2分)

　　l 测量肝上下径：用尺测量肝上界至肝下缘(触诊时触及的肝缘)的垂直距离(2分)(因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定肝下缘)

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 体检时正常成人的肝脏大小标准，如何鉴别肝肿大与肝下垂?

　　答：体检时正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到(1分)，但腹壁松软的病人于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及3cm之内的肝下缘(1分)，在腹上角较锐的瘦高者在剑突根部下可达5cm。肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径是否超过正常值(9-11cm)(1分)。

　　39号题：患者女性，46岁，肥胖，经常中上腹疼痛，最近腹痛常于夜间发作，右上腹呈绞痛性，阵发性加剧，伴发热，时有恶心，呕吐，现来院就诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在腹部检查时本病例应重点注意查那些体征?(3分)

　　考生答：上腹是否膨隆(0.5分);腹式呼吸是否减弱(0.5分);腹肌紧张是右肋下局限性还是全腹性(0.5分);有无压痛或反跳痛(0.5分);右上腹是否触及胆囊(0.5分);Murphy征是否阳性(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊(包括单手滑行触诊和钩指触诊)(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、单手滑行触诊法(6分)

　　检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和(1分)，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部(1分)。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部(1分)，再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊(2分)。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊(1分)。

　　C、钩指触诊手法(Murphy征检查)(4分)

　　检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点(2分)，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛(2分).

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分)

　　A、Murphy征阳性提示什么?

　　答：提示胆囊炎症(1分)。

　　B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能?

　　答：胰头癌或壶腹周围癌(1分)，胆囊癌(0.5分)或胆石症、胆囊炎(0.5分)。

　　40号题：某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查(18分).

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为体检医师，除心肺检查外，肝、脾触诊检查时应注意那些内容?(3分)

　　考生答：脾脏触诊：脾脏肿大程度(0.5分)、质地(0.5分);

　　肝脏触诊：肝脏大小(0.5分)、质地(0.5分)、有无结节(0.5分)、触痛(0.5分)。

　　(2)、考官指示考生做脾脏触诊(在被检查者人体上操作)(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、平卧位触诊(5分)

　　检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和(1分)，然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起(2分)，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘(2分)。

　　C、侧卧位触诊(5分)

　　当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位(1分)，右下肢伸直，左下肢屈曲(1分)，用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推(1分)，右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘(2分)。

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。

　　答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大(1分);超过2cm至脐平线以上为中度肿大(1分);超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。(1分)。)

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