2011年临床执业医师考试实践技能操作必考题8

　　41号题：患者男性，64岁，3年前因“结肠癌”手术治疗，术后情况可。近3个月乏力、纳差，消瘦、腹胀，来院检查。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在腹部体检方面除了肝、脾触诊外还应重点检查那些内容?(3分)

　　考生答：腹壁视诊：腹部是否膨隆或凹陷，手术瘢痕情况(1分);腹部触诊有无包块(1分);腹部叩诊：有无移动性浊音(1分)。

　　(2)、考官指定考生(在被检查者人体上)做移动性浊音叩诊操作。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、叩诊手法、方法正确(10分)

　　叩诊自腹中部开始(1分)，向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁(2分)，令被检查者右侧卧继续叩诊，使板指直至腹的最高点，叩诊呈鼓音(2分)，当叩诊向腹下侧时，叩诊音又为浊音(2分)，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击(2分)，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音(1分)。

　　C、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 叩诊胃泡鼓音区(Traube区)缩小或消失说明什么问题?

　　答：可能由于左侧胸腔积液(0.5分)，大量心包积液(0.5分)或重度脾肿大及肝左叶肿大(1分)等疾病，也可见于急性胃扩张或溺水者(1分)。

　　42号题：患者男性，49岁，习惯性便秘3年，近4天未解大便，突发腹痛，阵发性加重6小时，伴呕吐，来院急诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在腹部检查方面应重点注意查那些体征?(3分)

　　考生答：腹部视诊：腹部是否膨隆(0.5分)，有无肠型及蠕动波(0.5分);腹部触诊：有无腹部包块(0.5分)，腹肌是否紧张(0.5分)，有无压痛和反跳痛(0.5分);腹部听诊：有无肠鸣音或肠鸣音是否亢进(0.5分)。

　　(2)、考官指示考生做腹部听诊操作演示(在被检查者腹部指出听诊部位名称)和做腹部血管杂音(动脉性和静脉性)听诊。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、腹部听诊操作演示(5分)

　　l 听诊方法、顺序正确(1分)：

　　应将听诊器体件先暖和，然后置于腹壁上，全面地听诊各区，听诊顺序：左至右(0.5分)，上至下依次听诊(0.5分)。

　　l 主要听诊部位选择正确(4分)

　　上腹部(0.5分)、脐部(0.5分)、下腹部(0.5分)、脾区听诊(0.5分)、左腹(0.5分)、左下腹(0.5分)、右腹部(0.5分)、右下腹部(0.5分)。(在做听诊演示时要指出各听诊部位名称)

　　C、腹部血管杂音(动脉性和静脉性)听诊(5分)。

　　①动脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分)：

　　考生能指出在腹中部或腹部一侧，听到收缩期喷射性血管杂音，为动脉性杂音。

　　②静脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分)：

　　考生能在脐周或上腹部做听诊演示，听到连续的啸鸣音，无收缩期与舒张期之分，常为静脉性杂音。

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 何谓肠鸣音正常?亢进?消失?

　　答;正常肠鸣音：每分钟4-5次(1分)。

　　肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(1分)。

　　肠鸣音消失：3-5分钟听不到肠鸣音(1分)。

　　43号题：患者男性，31岁，近1年来虽消瘦但精神好，此后，腹部逐渐增大，乏力，丧失劳动能力。自幼生活在血吸虫病疫区，今来院要求治疗。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在腹部视诊时应注意那些体征?(3分)

　　考生答：视诊：腹部是否有膨隆，脐凸出否(1分);有无皮疹、出血点，瘢痕(1分);腹部静脉是否充盈，尤其是脐周腹壁静脉有无水母征(1分)。

　　(2)、考官指定考生做侧卧位脾脏触诊和移动性浊音叩诊检查。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、侧卧位触诊手法正确(5分)

　　双手触诊法操作：检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和(1分)，检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾从背腰部向腹部紧推(2分)，右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直，与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量压腹壁，直至能触及脾缘或左肋缘(2分)。

　　C、移动性浊音叩诊检查：叩诊手法、方法正确(5分)

　　请被检查者仰卧位，双腿屈曲，叩诊自腹中部开始(1分)，向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁(1分)，令被检查者右侧卧，使板指直至腹的最高点，再继续叩诊，叩诊呈鼓音(1分)，当叩诊向腹下侧时，叩诊音又为浊音(1分)，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击(1分)，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分)

　　A、腹部叩诊移动性浊音阳性，提示什么?(1分)

　　答;提示腹腔内有游离液体(漏出液、渗出液或血液)，量>1000ml.

　　B、腹水与巨大卵巢囊肿如何区别?(2分)

　　答: 巨大卵巢囊肿叩诊浊音在腹中部，不移动，尺压试验可阳性(1分);

　　腹水移动性浊音阳性(1分).

　　44号题：患者男性，56岁，2小时前大便时突然跌倒，家人扶起后发现患者口角“歪斜”和步态不稳，即来院就诊。既往史：高血压病20年。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，为患者检查各项生命体征后，在神经反射检查方面应主要检查那些项目?(3分)

　　考生答：神经反射检查：主要是深、浅神经反射(1分);锥体束病理反射检查(1分)和脑膜刺激征检查(1分)。

　　(2)、考官指定考生做肱二头肌反射和膝腱反射检查，并能说出这些反射中枢区域和临床意义(在被检查者人体上操作)。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、肱二头肌反射(5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上(1分)，然后右手持叩诊锤叩击检查者左拇指末端指节，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作(2分)。(两侧检查要对比，只检查一侧扣2分)

　　l 考生口述反射中枢区域和临床意义(2分)。

　　反射中枢为颈髓反射5-6节(1分)。

　　临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征。(1分)

　　C、膝腱反射(5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　取坐位检查时(或坐于床边)，使小腿完全松弛下垂而不着地(1分)(仰卧位检查时，被检者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度)，右手持叩诊锤叩髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展(2分)。

　　(两侧检查要对比，只检查一侧扣2分)

　　l 考生口述反射中枢区域和临床意义(2分)。

　　反射中枢为腰髓2-4节(1分)。

　　临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征。(1分)

　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)

　　态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分)

　　A、一侧大脑中动脉出血时，哪侧肢体瘫痪?为什么?

　　答：对侧肢体瘫痪(1分)，因脑神经交叉后支配对侧肢体(1分)。

　　B、检查神经反射时应注意那些事项?

　　答：要使被检查者肢体放松(0.5分)，检查者叩击力量要均等，两侧要对比(0.5分)。

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