2011年临床执业医师考试实践技能操作必考题(9)

　　45号题：患者男性，31岁，30分钟前被汽车撞倒，“昏迷2分钟”，苏醒后，被人送医院急诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在完成呼吸、脉搏、血压等生命体征检查后，在神经系统检查方面主要检查那些内容?(3分)

　　考生答：神经系统检查方面主要有：深、浅神经反射(1分);锥体束病理反射检查(1分)和脑膜刺激征检查(1分)。

　　(2)、考官指定考生做腹壁反射和颈项强直测试检查，并说出其临床意义(在被检查者人体上操作演示)。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

　　B、考生做腹壁反射检查演示(5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　被检查者仰卧，双下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐水平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤(2分)。正常反应是局部腹肌收缩，应两侧对称进行检查(1分)。

　　l 考生口述腹壁反射意义(2分)。

　　上、中或下腹壁反射消失(排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下)，分别见于同平面胸髓病损(上：胸髓7-8节，中：胸髓9-10节，下：胸髓11-12节)(1分)。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者(0.5分)。一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损(0.5分)。

　　C、考生做颈项强直测试操作(5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　被检查者仰卧，去掉枕头(1分)，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部(1分)，重复1-2次(1分)。

　　l 考生口述颈项强直测试意义(2分)。

　　被动屈颈时如抵抗力增强，被检查者下颌不能接近胸部即为颈强直(1分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变外，即为脑膜刺激征阳性(1分)。

　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分)

　　A、角膜反射、提睾反射属于何种反射?(1分)

　　答：浅反射(1分)。

　　B、什么叫下运动神经元?受损时体检有什么发现?(2分)

　　答：下运动神经元由脊髓前角细胞、颅运动神经核及其发出的神经轴突组成(1分)。受损时体检表现为：肌张力下降，腱反射引不出，椎体束病理反射阴性(1分)。

　　46号题：患者男性，8岁，春节走亲戚，该地区是“流脑”疫区。男孩先鼻塞、流涕，继而发热，测体温38℃，第三天突然寒战、高热，40℃，呈烦躁不安，诉：头痛，即来就诊。(18分)

　　考试与评分要点：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后，在做脑膜刺激征检查时主要有那些项目?(3分)

　　考生答：脑膜剌激征检查主要有：颈项强直试验(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)检查等。

　　(2)、考官指定考生做颈强直试验和布氏(Brudzinski)征测试，并说明其临床意义。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、颈强直试验 (5分)

　　l 检查方法正确(2分)

　　检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查(1分)，重复1-2次(1分)。

　　l 考生口述何为阳性及临床意义(3分)。

　　当使被检者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直(1.5分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性(1.5分)。

　　C、布氏(Brudzinski)征测试(5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　被检查者仰卧(去掉枕头)(1分)，双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲(2分)。

　　l 考生口述何为阳性及临床意义(2分)。

　　当头部被动前屈时，双髋关节和膝关节同时屈曲为阳性(1分)。提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压升高等(1分)。

　　D、检查束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) 检查两侧跟腱反射(又称踝反射)不对称有什么临床意义?

　　答：跟腱反射不对称是骶髓1-2节(1分)神经损害的重要体征(2分)。

　　47号题：患儿女性，10岁，鼻塞、流涕起病，继而发热，呈烦躁不安，患儿诉：头痛，第四天患儿突然寒战、高热(40℃)，即由家属带领来院就诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后，在做脑膜刺激征检查时主要有那几种检查?(3分)

　　考生答：脑膜剌激征检查主要有：颈项强直试验(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)检查等。

　　(2)、考官指定考生做颈强直试验和克氏(Kernig)征测试操作并解释何谓阳性。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、颈强直试验 (5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　被检查者去枕仰卧(1分)，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前(1分)，左手作屈颈检查(1分)。

　　l 考生口述何为阳性(2分)。

　　当使被检者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直(1分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征(1分)。

　　C、克氏(Kernig)征测试(5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态下(1分)，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿(2分).

　　l 考生口述何为阳性(2分)。

　　正常人膝关节伸膝可达135度以上(1分)，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性(1分)。(注：若只检查一侧，漏了另一侧应叩2分)

　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) Chaddock征阳性，有什么临床意义?其病理机制?在什么情况下出现阳性不属于病理反射?

　　答：这是椎体束病损时出现的一种病理反射(1分)，其病理机制是：大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射(1分)。但1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理反射(1分)。

　　48号题：患者男性，67岁，患风湿性心脏病24余年，心房颤动10年，1年前心脏超声检查发现左心房内有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然摔倒，不省人事，来院急诊。(18分)

　　考试与评分标准：

　　(1)、考官问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心率、呼吸检查后，还需对面部、眼、肢体方面检查什么?(3分)

　　考生答：面部有无面瘫(1分);眼：检查瞳孔(1分);四肢是否有骨折、运动障碍(1分)。

　　(2)、考官指定考生做锥体束病理反射：巴氏(Babinski)征、Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。(12分)

　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　B、巴氏(Babinski)征(5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　用钝头竹签沿患者足底外侧缘(1分)，由后向前至小趾跟部并转向内侧(2分)。

　　l 考生口述阳性反应特征(2分)。

　　阳性反应为拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展开(1分)。

　　(注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应叩2分)

　　C、Oppenheim征测试(5分)

　　l 检查方法正确(3分)

　　检查者用拇指及示指沿被检者小腿胫骨前缘用力由上向下滑压(1分)，并观察足趾位置变化(2分)。

　　l 考生口述阳性反应特征(2分)。

　　阳性反应为拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展开(1分)。

　　(注：若只检查一侧小腿，遗漏另一侧应叩2分)。

　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

　　(3)提问(3分) Gordon征的检查方法和意义是什么?

　　答：①Gordon征为检查时用手(以一定力量)捏压(被检者)小腿腓肠肌(中部)时足趾出现与巴氏(Babinski)征相似的表现(拇趾背伸，余趾呈扇形展开)(2分)。

　　其意义为椎体束征阳性，代表上运动神经元损害。(1分)

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