各地 |
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姓 名:
医 师 资 格 级 别:
医 师 资 格 类 别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编 码:
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姓 名 |
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性 别
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相 片
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出生年月
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民 族
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学 历
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所学专业
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身份证号
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家庭地址及邮编
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专业技术职务任职资格
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执业机构名称
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执业机构登记号 |
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获得执业医师资格的时间 |
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获得执业助理医师资格的时间
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执业证书编码
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执业类别
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执业范围
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执业注册时间
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注册后取得同一类别高一层次学历及学校
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卫生行政部门指定的培训机构名称
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个 人 工 作 经 历
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时 间
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单 位
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工作科室或专业
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技术职务
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证 明 人
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身体和健康状况
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申请变更执业范围事项
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申请变更执业范围理由
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其它要说
明的问题
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申请人签字： 年 月 日
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执业机构意见
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负责人： （盖章）
年 月 日
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执业机构上级主管部门审批意见
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负责人： （盖章）
年 月 日
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卫生行政注册主管部门审批意见
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负责人： （盖章）
年 月 日
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（此处粘帖下列内容）
1、与拟变更的执业范围相应的高一层次学历证明复印件；
2、执业机构同意变更执业范围的岗位聘用证明。
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