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姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
姓 名
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性 别
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出生年月
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民 族
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学 历
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所学系、专业
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家庭地址及
邮政编码
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专业技术职务任职资格
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身份证号码
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原执业
机构名称及
登记号
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原执业
机构地址
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邮政
编码
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原执业级别
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原执业类别
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获得执业助理医师资格的时间
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获得执业医师资格的时间
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何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
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个 人 工 作 经 历
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时 间
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单 位
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技术职务
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证 明 人
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身体和健康状况
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其他要说
明的问题
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申请人签字: 年 月 日
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拟变更注册事项
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变更注册
理由
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申请人签字: 年 月 日 |
原执业机构意见
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印 章
负责人: 年 月 日 |
原执业机构上级主管部门审批意见
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印 章
负责人: 年 月 日 |
原注册卫生行政部门审批意见
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印 章
负责人: 年 月 日 |
拟执业机构
意见
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级别:
类别:
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
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拟执业机构上级主管部门审批意见
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级别:
类别:
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
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卫生行政部门的审批意见
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执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
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医师执业证书编码
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执业医师
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执业助理医师
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备 注
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