2012年卫生高级职称《神经外科》考试辅导资料(1)

外科治疗
用于对内科药物治疗顽固性没有反应的病例，或是不能忍受药物副作用的病例。通常或是使用矫形外科治疗（如跟腱或腘窝肌腱的肌腱松解手术（肌腱切断术)，髂腰肌肌切开术等)，或是由神经外科治疗（如神经阻断，神经切除术，脊髓切开术等等)。
1．非毁损性治疗
A． 鞘内注射（IT)氯苯氨丁酸
B． 鞘内注射吗啡（可能出现耐受和依赖)
C． 通过经皮放置硬膜外电极进行电刺激
2．毁损性治疗，保留步行的能力19
A． 运动点阻滞16（肌肉内石炭酸神经组织松解术)：保留感觉和现存的自主功能。对有不完全脊髓病的病人特别有效；耗费时间
B． 石炭酸神经阻滞：与运动点阻滞类似，但是在强直痉挛更严重以及希望完全阻滞肌肉时使用。当神经为混合性，并且希望保留感觉神经时，不使用经皮治疗，而是使用开放式石炭酸阻滞（也减少了阻滞后感觉迟钝)20
C． 选择性神经切除术
1． 坐骨神经切除术（可以使用射频毁损)
2． 闭孔神经切除术：当强烈的臀收肌痉挛强直造成剪刀腿以及行走时耗费多余能量时，此治疗有用
3． 阴部神经切除术：当膀胱逼尿肌协调紊乱过度干扰膀胱再训练时有用
D． 经皮射频椎间孔脊神经根切断术：相对于较大的运动单位的有髓A-α神经纤维来说，小的无髓感觉神经纤维对于射频毁损更敏感。
技术：在S1一侧开始，进行操作直至T12，接着在另一侧重复操作。在每一节段：通过使用0.1-0.5v的刺激并观察适当的肌节运动来确证针的位置（针尖应当放置在硬膜外，避免放置在蛛网膜下)，S1部位70-80℃烧蚀2分钟，L5-T12于70℃烧蚀2分钟（以保留运动功能)。如果症状复发，可以重复毁损90℃2分钟
E． 脊髓切开术22
1． Bischof脊髓切开术：通过位于侧方的切口分开前角和后角，阻断反射弧。对α强直痉挛没有作用
2． 中线“T”脊髓切开术：使从感觉至运动单位的反射弧中断，皮质脊髓束至前角运动神经元的联系没有中断。失去运动功能的危险稍高。
技术：T11-L1的椎板切除。将中线背侧的纵向静脉移位，在中线切开脊髓，上端位于T12处切开3mm，至下端S1处切开4mm深（保留S2-S4，保持膀胱反射通路。单侧扩展至脊髓圆锥可减少膀胱的强直痉挛并且增加其反射排空出现前的容量)
F． 选择性背侧脊神经根切断术23，24：使用术中肌电图和电生理刺激来去除涉及“致残性强直痉挛”的感觉神经根丝（留下涉及有益的“存在作用的强直痉挛”的根丝不动)。中断反射弧的转入支。作用可能是暂时的，但持续至少约5年。对α强直痉挛没有作用。能够步行的脑瘫儿童步态有改善，不能步行的儿童有改善但以后仍然不能步行
G． 立体定向丘脑切开术或齿状切开术：可能对治疗脑瘫有作用25。对单侧张力障碍有治疗作用，但不能用来治疗双侧张力障碍，因为治疗所需的双侧毁损会损害语言功能。只对肩部和臀部远端的张力障碍有效，如果病情快速进展则不应应用此治疗
3． 毁损性治疗，牺牲步行的潜在能力（完全脊髓损伤的病人，由于没有运动功能可恢复所以不适于非毁损性治疗的病人)。于脊神经根切断术（见上)和“T”脊髓切开术失败后使用
A． 6ml 10%的溶于甘油中的石炭酸（以重量计)与4ml碘苯六醇（Omnipaque®300)(见554页)混合，最终浓度为6%的石炭酸，以及约120mg碘苯六醇/ml，混合物进行鞘内注射。病人侧卧位（多数有症状的一侧在下面)通过腰穿于L2-3椎间隙注射，在监视下，直到T12-S1神经根袖充盈（留下S2-S4以保留膀胱功能)。病人保持这种姿势20-30分钟，接着保持竖直坐位4小时26（纯酒精可提供更加永久的阻断，但由于是低比重的所以更加难于控制)
B． 选择性神经前根切断术：导致弛缓性瘫痪以及肌肉去神经萎缩
C． 神经切除术，常常与肌腱切断术联合应用21
D． 石炭酸注射肌肉内神经松解术
E． 索带切除术27：最激烈的治疗措施，用于对任何治疗措施均没有反应的病人。导致完全迟缓，失去轻度强直痉挛所带来的益处。使膀胱从上运动神经元控制转换为下运动神经元控制。对脊髓空洞症引起的进展性功能缺失以及对强直痉挛效果良好，对“幻觉性”下肢痛效果差28
F． 脊髓前柱切断术：很少用鞘内注射氯苯氨丁酸一项研究中的选择标准见表12-2。

表 12-2 氯苯氨丁酸泵入的选择标准